懷孕與分娩是婦女尿失禁的重要危險因子，本文主要探討懷孕及分娩過程中造成損傷的可能機轉，協助理解產後尿失禁的成因，並作為預防與治療策略的基礎。
骨盆底損傷機制：懷孕與分娩的影響
（Mechanisms of pelvic floor injury: effects of pregnancy and childbirth）
懷孕與生產期間對骨盆底造成損傷的生物學機轉，至今尚未完全釐清。
現有資料顯示，懷孕與分娩可能因對神經、肌肉及結締組織造成壓迫compression、拉扯stretching或撕裂tearing而導致骨盆底損傷。
完整的神經肌肉功能與骨盆器官支持，對骨盆內臟的正常功能皆至關重要。
A.神經損傷 Neural injury
在產程與陰道分娩過程中，胎頭下降可能造成骨盆底及其相關神經的牽拉與壓迫，進而導致脫髓鞘化 demyelination 及隨後的去神經支配 denervation。
此一損傷機轉已獲得神經生理學檢查的支持，包括肌電圖（EMG）及陰部神經運動潛伏期測試pudendal nerve motor latency，這些檢查顯示在 40–80% 的陰道分娩後、可觀察到恥骨內臟肌pubovisceral muscles與肛門括約肌anal sphincter 的去神經支配現象。
造成去神經支配與陰部神經損傷的危險因子包括：
1. 手術陰道分娩 operative delivery
2. 第二產程延長 prolonged second stage
3. 胎兒體重過重 high birth weight
世代研究（cohort studies）顯示，大多數女性的神經肌肉損傷(neuromuscular injury)會在產後一年內恢復，這可能解釋了同期間尿失禁的自然改善。
然而，在部分個案中：
1. 產後 5–6 年仍可觀察到電生理上的去神經支配證據
2. 去神經損傷可能隨生產次數增加而累積
目前仍不清楚，為何有些女性能完全恢復神經肌肉功能，而另一些則出現永久性損傷。
B.提肛肌與尾骨肌損傷 Injury to the levator ani and coccygeus muscles
**提肛肌群（levator ani）**是骨盆底功能的關鍵結構，其形成一個 U 形吊帶 (U-shaped sling)，包覆骨盆內臟。
⁃ 靜止狀態下，提肛肌的張力可維持泌尿生殖裂孔urogenital hiatus閉合，抵抗腹內壓上升時陰道向下移位
⁃ 主動收縮時，可進一步增加陰道閉合力，壓迫直腸、遠端陰道與尿道
若提肛肌功能喪失（如外傷性斷裂、去神經支配或萎縮），可能導致泌尿生殖裂孔擴大，進而造成骨盆器官下垂。
影像學證據：提肛肌撕脫（avulsion）
MRI 與超音波研究顯示：
• 陰道分娩可能造成提肛肌自恥骨撕脫 the levator may be avulsed from the pubic bone with vaginal delivery
• 胎頭造成的恥尾骨肌過度牽張，可能導致肌肉與恥骨分離 distension of the pubococcygeus by the fetal head may result in detachment of the levator muscle from the pubis
觀察結果包括：
• 約 20% 的陰道分娩女性可見提肛肌撕脫
• 剖腹產後則極為罕見
• 產鉗分娩風險高於真空吸引分娩（勝算比約增加 5 倍）
• 第二產程延長亦可能造成隱匿性提肛肌損傷
生物力學與電腦模擬研究
電腦模擬與模型支持「提肛肌損傷導致骨盆器官脫垂」的假說：
• 最大壓力(strain)發生在提肛肌與恥尾骨肌的骨性附著處
the greatest strain would occur at the bony attachments of the levator ani and pubococcygeus muscles
• 變形程度可能超過組織損傷門檻，特別是在提肛肌內側。
the degree of deformation predicted would exceed thresholds for injury, especially in the most medial aspects of the levator ani complex.
提肛肌撕脫的臨床影響
研究重點包括：
● 分娩方式與骨盆底肌力
• 陰道分娩女性（尤其產鉗分娩）在產後 6–11 年，骨盆底肌最大力量與收縮持續時間較低
● 提肛肌撕脫與肌力
• 有撕脫者肌力較弱，提肛裂孔較寬
• 肌力減弱與裂孔擴大，均與骨盆器官脫垂（POP）顯著相關
● 提肛肌撕脫與 骨盆器官脫垂風險POP risk
• POP 患者中，提肛肌撕脫的發生率為正常解剖的 2–3 倍
● 對尿失禁的影響
• 提肛肌撕脫是否增加尿失禁風險仍不明確
• 一項大型縱向研究顯示：撕脫與超過處女膜的脫垂 prolapse beyond the hymen 相關，但與壓力性尿失禁無關
● 會陰切開術 Episiotomy
• 正中旁會陰切開術(Mediolateral Episiotomy)通常涉及切開肛提肌和尾骨肌，人們一直認為它會影響骨盆底肌肉功能。
• 然而，一項瑞典研究顯示，正中旁會陰切開術在產後 6 週並未影響骨盆底肌力
目前尚無證實有效的治療方式可逆轉分娩造成的提肛肌撕脫。
一項針對產後女性的小型研究發現，產後骨盆底運動對有撕脫和無撕脫者的效果相似，因此產後常規檢測提肛肌撕脫並非標準照護。
C.筋膜損傷 Fascial injury
其他軟組織（如筋膜）的損傷，亦可能是分娩導致骨盆底功能障礙（尤其 POP）的機轉之一。
**陰道旁缺損（paravaginal defect）**係指內骨盆筋膜endopelvic fascia與骨盆側壁的側向附著分離 separation of the endopelvic fascia from its lateral attachment to pelvic side wall ，此缺損與：
• 尿道過度活動 urethral hypermobility
• 壓力性尿失禁 SUI
• 前陰道支持不良 poor anterior vaginal support
密切相關。
D.結締組織重塑障礙 Impaired connective tissue remodeling
膠原蛋白collagen與彈力蛋白Elastin為細胞外基質的主要成分：
• 彈力蛋白負責延展性 Elastin contributes to distensibility
• 膠原蛋白提供張力強度 collagen is associated with tensile strength
懷孕期間，膠原與彈力蛋白合成增加，使陰道延展性上升。陰道擴張會促進纖維母細胞fibroblasts釋放膠原酶collagenases，導致膠原蛋白降解增加。
產後，膠原與彈力蛋白再度大量合成，進行骨盆底與陰道結締組織的重塑。
若此生化過程異常，可能導致骨盆底功能障礙。
研究指出：
• 動物模型中，彈力蛋白合成受損會導致脫垂
• POP 女性的膠原組成異常
• 壓力性尿失禁女性的陰道組織，彈力蛋白代謝相關基因表現不同
然而，在已發生脫垂的女性中，無法確定結締組織改變是病因或結果。
References:
