每個月
許多女性都會面臨一場不期而至的挑戰──經痛
除了造成身體上的不適
更會影響日常生活
在這篇文章
我們將探討經痛的相關知識與原理
並列舉目前有效的治療和支持方式
為患者提供更全面的醫療建議。
一、經痛分類：
臨床上，經痛分為兩大類：原發性經痛和繼發性經痛：
●原發性經痛Primary dysmenorrhea
月經期間發生反覆出現、痙攣性下腹部疼痛，
但沒有明顯的疾病可以解釋這些症狀，
多見於青少年和年輕女性。
●繼發性經痛Secondary dysmenorrhea
是指具有相同的疼痛症狀，
但發生在患有子宮內膜異位症endometriosis、子宮肌腺症adenomyosis或子宮肌瘤 uterine fibroids等疾病的女性身上。
患有這些疾病的女性通常具有與原發性經痛不同的臨床特徵，
包括子宮增大enlarged uterus、性交疼痛以及對藥物治療具有抗性。
若有以下病史、需小心可能有繼發性經痛相關病變：
● 25歲之後開始的經痛。
● 異常子宮出血（例如，月經量過多、不規則/不頻繁出血或月經間出血）。
● 非中線盆腔疼痛。
● 月經期間無噁心、嘔吐、腹瀉、背痛、頭暈或頭痛。
● 有性交疼痛dyspareunia或排便疼痛dyschezia。
● 症狀嚴重程度持續加劇。Progression in symptom severity
二、流行病學和生理學EPIDEMIOLOGY AND PHYSIOLOGY
a.盛行率和影響Prevalence and impact —
研究顯示
全球50-90%的育齡婦女經歷過痛苦的月經期
這些患者大多是患有原發性經痛的年輕女性
原發性經痛的盛行率隨著年齡的增長而降低，
而繼發性經痛往往在較大的年齡出現。
由於經痛影響年輕女性，
因此對上學和工作效率的影響很大。
據估計，全球因經痛造成的學校缺勤率為10-20%或更高。
一項針對超過 32,000 名 15 至 45 歲荷蘭女性的網路調查顯示，
經痛(未區分原發性和繼發性)造成每年平均缺勤 1.3 天，
生產力平均每年下降23.2天。
目前經痛的診斷和治療不足，
凸顯了臨床醫師積極主動詢問這種普遍病症的重要性。
b.危險因子Risk factors —
年齡較小(尤其是青少年)、吸菸和壓力。
原發性經痛似乎有一些家族傾向。
風險降低與初次分娩年齡較小、生育次數較高以及使用荷爾蒙避孕方法有關。
(Risk reduction is associated with younger age at first childbirth, higher parity, and use of hormonal contraceptives)
c.發病機轉 —
月經
—>子宮內膜脫落
—>釋放前列腺素
—>誘導子宮收縮
—>子宮內壓升高
—>子宮內壓超過動脈壓
—>子宮缺血
—>無氧代謝物積累
—>刺激C型疼痛神經元
—>導致經痛
牽張感受器stretch receptors的活化和中樞疼痛敏感化可能在疼痛感知中發揮作用。
一項包含60 名參與者的病例對照研究顯示，
與輕度經痛或無痛經的患者相比，
重度經痛患者的疼痛閾值（腹部、臀部和手臂部位）較低，
疼痛分佈區域更大（月經期間）。
這項觀察結果表明，
與患有慢性疼痛的患者一樣，
可能由於中樞疼痛敏感化—>引起全身痛覺敏感—>導致嚴重經痛。
以上這些假設有多項證據的支持：
●原發性經痛患者的經血和子宮內膜組織中前列腺素E2和前列腺素F2α的濃度較高，且與疼痛的嚴重程度相關。
●都卜勒超音波研究顯示，與無經痛的人相比，原發性經痛的人在月經期間子宮動脈都卜勒指數升高（即子宮動脈血流阻力較高）。
●使用非類固醇類抗發炎藥物治療原發性經痛的患者發現，隨著時間的推移，症狀有所改善，同時子宮內壓力/收縮力和經血中前列腺素下降。
三、治療
a.基礎自我照護baseline intervention
我們首先討論緩解疼痛的自我照護方法，
特別是對於那些想要避免藥物治療的人。
a1.運動 —
大量證據支持運動習慣對於緩解經痛的作用。
然而，
緩解症狀的最佳運動類型、持續時間和頻率尚不清楚。
統合分析顯示，
運動可使疼痛強度和持續時間有所降低。
原理則可能跟運動使黃體酮增加和疼痛介質減少有關。
(increases in progesterone and reductions in pain mediators)
由於運動對健康有多種好處，
而且傷害的風險很低，
因此增加身體活動是減少經痛的合理方法。
a2.熱敷 —
在隨機試驗中，
熱敷下腹部可有效緩解經痛。
熱(heat)具有與止痛藥布洛芬 ibuprofen相似的功效，
並且比乙醯氨酚（普拿疼）acetaminophen更有效。
雖然大多數人覺得熱敷比口服藥物更麻煩，
但它沒有副作用。
熱療可以提高其他治療的療效[13]。
b.第一線治療
非類固醇類抗發炎藥 (NSAID)、乙醯氨酚（普拿疼）和荷爾蒙避孕藥是藥物治療的主要方法。
尚無隨機試驗比較非類固醇抗發炎藥與荷爾蒙避孕藥治療原發性經痛的療效。
如果其中一種藥物的治療在兩三個月後失敗，
我們建議使用另一種藥物進行療程。
對於僅使用任何一種藥物仍出現症狀的患者，
合併使用荷爾蒙避孕藥和非類固醇抗發炎藥物治療可能有效。
此外，
當治療未達到預期的反應時，
需要重新評估原始診斷。
b1.非荷爾蒙治療 —
對於不希望使用荷爾蒙避孕或想要避免荷爾蒙治療的患者，
我們建議使用非類固醇抗發炎藥物治療。
乙醯氨酚（普拿疼）是不能耐受非類固醇抗發炎藥的患者的替代治療方法。
b1.1.非類固醇類抗發炎藥 —
與安慰劑相比，
非類固醇抗發炎藥能更有效地治療經痛相關的疼痛。
許多人可能會擔心副作用，
但大多數副作用都是輕微的。
●藥物的選擇－
雖然統合分析和其他研究沒有報告非特異性非類固醇抗發炎藥物之間的療效差異，
但有研究顯示，
芬那酯fenamates (甲芬那酸mefenamic acid, 托芬那酸tolfenamic acid, 氟芬那酸flufenamic acid, 甲氯芬那酯meclofenamate, 溴芬酸bromfenac) 可能比苯丙酸衍生物phenylpropionic acid derivatives （ibuprofen布洛芬、naproxen萘普生）的療效稍好一些。
芬那酯和苯丙酸衍生物都會抑制前列腺素的合成，
但芬那酯也會阻斷前列腺素的作用，
這可能是一些研究中它們的有效性較強的原因。
一統合分析報告認為，
與阿斯匹靈相比，
芬那酯和苯丙酸衍生物可以更好地緩解疼痛。
b1.2.乙醯氨酚（普拿疼） —
對於有非類固醇抗發炎藥醫療禁忌或不耐受、但仍希望透過藥物治療緩解疼痛的患者來說，
乙醯氨酚是合理的替代品。
雖然，
非類固醇抗發炎藥NSAID 治療在減輕疼痛方面似乎比乙醯氨酚更有效，
但乙醯氨酚通常不會產生不良胃腸道副作用。
b2.荷爾蒙避孕藥 —
對於希望避孕或可以接受避孕藥的經痛患者，
我們建議使用雌孕荷爾蒙避孕藥estrogen-progestin hormonal contraceptive （例如雌孕激素複方口服藥、透皮貼片或陰道環）治療或放置左旋諾孕酮子宮內緩釋裝置levonorgestrel-releasing intrauterine device作為第一線選擇。
方法的選擇最終由患者基於劑量、週期控制、成本、可用性和副作用等偏好來決定。
b2.1.雌激素-黃體素複方Estrogen-progestin methods —
雌激素-黃體素避孕藥含有合成黃體素，
可抑制排卵並導致子宮內膜隨著時間的推移而變薄。
薄的子宮內膜含有相對少量的花生四烯酸 arachidonic acid，
而花生四烯酸是大多數前列腺素的前軀物。
由於子宮內膜發生這些變化，
雌激素-黃體素避孕藥可以減少子宮出血量和出血過程中發生的子宮收縮，
從而減少經痛。
b2.2.黃體素單方Progestin-only methods—
由於黃體素會引起子宮內膜萎縮，
從而緩解經痛，
因此純黃體素避孕藥可能是一種有效的治療方法，
但尚未像雌激素-黃體素避孕藥那樣得到廣泛的研究。
僅含黃體素避孕藥的優點是，
對於雌激素避孕藥有禁忌的個體可以安全地使用它們。
缺點則是，
與雌激素-黃體素避孕藥相比，
僅使用黃體素的避孕方法更容易出現一些副作用，
特別是不規則出血。
且不能像雌激素-黃體素避孕藥那樣一致地抑制排卵，
而這在治療經痛時可能很重要。
c.第二線治療
c1.經皮神經電刺激Transcutaneous electrical nerve stimulation —
對於採取了上述措施但仍持續疼痛的患者來說，
經皮神經電刺激 (TENS) 是合理的選項。
對於不能或不願意使用藥物的患者來說，
這種方式也是一種替代方法。
單獨使用經皮神經電刺激(TENS)獲得的疼痛緩解程度低於藥物，
然而患者可透過合併治療降低止痛藥劑量。
也可與局部熱療結合，
效果良好。
經皮脛神經電刺激 (percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)是一種微侵入性的電刺激治療，
需要連續 12 週每週治療一次。
據推測
TENS 有兩種可能的作用機轉：
(1) 發送傳入脈衝sending a volley of afferent impulses
—>經過同一神經根的大直徑感覺纖維through the large diameter sensory fibers of the same nerve root
—>提高子宮缺氧和收縮過度引起的疼痛信號的閾值raises the threshold for pain signals from uterine hypoxia and hypercontractility
—>降低對子宮疼痛訊號的感知lower perception of painful uterine signals
(2)刺激週邊神經和脊髓釋放內啡肽release of endorphins from the peripheral nerves and the spinal cord。
研究顯示 TENS 治療對子宮收縮活動沒有影響。
c2.經驗性促性腺激素釋放激素 (GnRH)類似物治療Empiric GnRH analog therapy —
促性腺激素釋放激素 (GnRH) 類似物治療通常用在確診子宮內膜異位症(通常需腹腔鏡檢查)的患者，
但經驗性治療也有一定作用，包括：
●希望避免手術的持續性經痛患者－
雖然未受過腹腔鏡檢查但推測診斷為子宮內膜異位症，
並為這些女性提供 GnRH 類似物治療。
●持續疼痛且腹腔鏡檢查結果陰性的患者–
如果腹腔鏡檢查結果為陰性，
但患者避孕藥和非類固醇類抗發炎藥均失敗，
可嘗試三個月的促性腺激素釋放素（GnRH agonist）療程，
因為即使在經驗豐富的腹腔鏡醫生手中，
子宮內膜異位症的準確診斷也很困難，
因為該疾病通常是微觀的，
並且在視覺上呈現出各種非典型病變。
對於不耐受或不希望使用促性腺激素釋放素（GnRH agonist）治療的患者，
使用促性腺激素拮抗劑(GnRH antagonist)是一個合理的選擇，
儘管支持數據有限，
因為它是一種較新的治療方法。
GnRH 類似物治療的限制包括類似停經的副作用、成本以及長期使用導致的骨密度損失。
由於這些原因，
通常使用於確診子宮內膜異位症的患者。
d.支持療法SUPPORTIVE THERAPIES
雖然行為諮商behavioral counseling和飲食/膳食補充劑在減少經痛方面顯示出一些可能性，但支持證據很弱甚至有限。
d1.行為諮商behavioral counseling
行為諮商教導患者改變對疼痛的看法的策略（例如以去敏感化微基礎的程序desensitization-based procedures、催眠療法hypnotherapy、想像imagery,、應對策略coping strategies），
並嘗試改變他們對疼痛的反應（例如生物回饋biofeedback、肌電圖訓練electromyographic training、拉梅茲練習Lamaze exercises、放鬆訓練relaxation training)。
沒有高品質的證據支持或反對使用這些方式，
且一些患者可能會感到受用。
行為諮商對於積極主動的患者來說是運動和藥物治療的有效輔助。
d2.物理治療 Physiotherapy treatment—
物理治療和以活動為基礎的治療可能會有幫助，
而且風險很小。
一項統合分析評估了等長運動isometric exercises、按摩療法、瑜伽、電療、結締組織徒手治療connective tissue manipulation、伸展、肌內效貼布(Kinesiology Tape)、漸進式放鬆練習和有氧舞蹈，
結果支持使用這些方式，但證據品質低。
鑑於缺乏高品質數據，
我們將這些方式視為對其有興趣患者的補充療法supplemental therapies 。
d3.補充或替代醫學Complementary or alternative medicine —
證據有限。
但由於這些干預措施的風險也很低，
因此有興趣的患者也可以合理地使用。
d3.1.針灸或穴位按摩Acupuncture or acupressure－
雖然有發表多項關於針灸治療經痛的研究，
但這些研究普遍品質較低，
而且設計差異很大。
由於研究異質性，
2016 年對 42 項針灸或穴位按摩試驗進行的統合分析無法確定其是否能有效治療原發性經痛。
2018 年對 49 項試驗進行的統合分析得出的結論是，
雖然現有數據大多品質較低，
但與不治療或非類固醇抗發炎藥物治療相比，
針灸可能會減輕經痛症狀。
一收案221 名女性的實驗，
將智慧型手機應用程式自我穴位按摩治療smartphone app acupressure self-treatment與常規照護usual care 進行比較，
報告指出自我指壓可以減輕經期疼痛，
並隨著時間的推移（三到六個月）有所改善，
在最嚴重疼痛強度、疼痛天數以及使用止痛藥的患者比例方面，
發現了雖小但顯著的改善。
d4.飲食和維生素 Diet and vitamins —
一些小型研究認為飲食改變和維生素可以減輕經痛的嚴重程度，
但數據有限，
希望後續能有更多試驗數據支持。
可以在一定程度上減少經痛的干預措施包括：
●低脂素食Low fat vegetarian diet。
●增加乳製品攝取量。
●維生素E（每天500單位或每天兩次200單位，從月經前兩天開始，持續到出血的頭三天）。
●維生素B1（每天100 毫克）、維生素B6（每天200 毫克）和魚油補充劑[1080 毫克二十碳五烯酸(EPA, eicosapentaenoic acid)、720 毫克二十二碳六烯酸(DHA, Docosahexaenoic Acid)和1.5 毫克維生素E]在減輕疼痛方面均比安慰劑更有效 。
●在預計月經週期第一天前五天給予單次大劑量維生素D3（口服，300,000國際單位/1mL），儘管這種方法的安全性尚不清楚。
●在月經週期的第1至3天食用750至2000毫克薑粉。
●飲食補充omega-3多元不飽和脂肪酸的效果有限，且矛盾的是，隨著劑量和患者年齡的增加，效果反而降低。
e.手術(用於難治性經痛)SURGERY FOR REFRACTORY DYSMENORRHEA
e1.子宮內膜移除(消融)術Endometrial ablation —
對某些不想生育、且經痛與月經過多有關的患者有幫助。
在一項針對 144 名接受子宮內膜消融術的患者進行的回顧性研究中，
近一半 (48/100) 的術前經痛女性在消融後症狀得到緩解，
消融後月經量減少的患者更有可能報告經痛得到緩解。
e2.子宮切除術 —
對於已完成生育且對上述治療反應不佳的患者，
可考慮子宮切除術。
總結：
在以上文章中，
我們探討了經痛的成因及治療方案，
討論了與原發性經痛相關的風險因子，
以及次發性經痛可能涉及的盆腔病變。
在治療方面，
非類固醇抗炎藥、荷爾蒙避孕藥等被視為主要的藥物治療方式，
而生活方式的調整、行為治療以及一些新興的方法也為患者提供了更多選擇。
儘管存在一些限制和挑戰，
但這些研究結果為我們提供了許多治療的選擇及未來發展的可能性，
也希望藉由以上資訊，
能讓深受經痛困擾的女性有更全面的理解、更好的治療選擇，
每位患者都能在月經週期中獲得更好的生活品質。
References:
Uptodate:
Dysmenorrhea in adult females: Clinical features and diagnosis
Dysmenorrhea in adult females: Treatment
後記：謹以此文獻給最愛的y.w.
